16岁男孩胃肠疾病住院，住院一个多月未手术，最终死亡
近期，广东省发生一起医疗案件，16岁男孩因胃肠疾病住院，不幸死亡，对于该案件的鉴定，省市两级鉴定结果却完全相反，这引起了讨论。
6月份，中国裁判文书网公布了广州市中级人民法院的二审判决书，维持一审医院构成一级甲等医疗事故的判决结果，令人深思。
根据案由显示，患者陈某乙，男，16岁，因“恶心、呕吐伴腹胀1周，加重1天”于3月11日入住广药一院普外一科诊治。患者于入院前1周无明显诱因出现腹胀，嗳气、恶心、呕吐，呕吐少量胃内容物，未曾就诊治疗，自诉可自行缓解。
医方拟诊“呕吐查因”收入住院。患者既往于3年前因反复黑便，就诊于医方普外科，诊断为“十二指肠球部溃疡”，经护胃等治疗后好转出院，长期口服抑酸药物（具体不详），3年来无明显腹痛、腹胀，未再有黑便。
查阅病历详细信息，患者在医院住院一月有余，但始终未能接受更进一步的治疗。
3月12日，电子胃镜诊断显示：十二指肠球部狭窄（性质待查，溃疡可能）；胃潴留。
3月15日，病理诊断显示患者(十二指肠球部）粘膜慢性活动性炎。胸部CT未见明显异常。
3月18日，患者上腹部MR平扫+增强MRCP显示胃窦-十二指肠水肿，考虑炎性改变。
3月23日，拟予患者行球部狭窄内镜下柱状球囊扩张术，术中考虑其存在胆总管十二指肠瘘，未行球部狭窄扩张术，吸气退镜。
3月24日，医方考虑患者已形成胆总管十二指肠瘘，胆汁引流通畅，拟行单纯胃大部分切除并胃空肠吻合术，继续予营养支持等治疗。
3月25日，医方请外院专家会诊后认为，患者有行胃大部分切除+胃空肠吻合术+胆管空肠吻合术的手术指征，但考虑患者现营养状况一般，建议予TPN营养支持、胃肠减压，待营养状况改善后，进一步消除胃壁水肿后再行手术治疗。
4月10日，患者突发出现畏寒、发热，最高体温达40.2℃，前一日胃管引流出500ml浅褐色液体，联系中山大学附属第一医院专家后，医方考虑存在胆管炎可能性大，暂停手术予抗感染治疗。
4月12日，上腹部CT平扫+增强显示：考虑急性胆囊炎合并急性胆管炎；请结合临床，必要时MRCP检查；肝脾大。加用万古霉素抗感染治疗，患者近3日出现呕吐，为胃液样液体，伴精神疲倦。
4月14日，患者出现气促，呼吸困难，皮肤发绀，后出现神志昏迷，心电监测显示：血氧测不出，血压89/54mmHg，心率67次/分，予肾上腺素静推，经治疗后患者生命体征仍不平稳，考虑病情危重。
4月15日，患者被转入ICU治疗，结合其近日高热，出现频发呕吐，夜间出现气促以及血氧饱和度下降、休克表现，可从气管插管处及双侧支气管处吸出大量黄色渗出液，考虑吸入性肺炎、ARDS、感染性休克。
见此情况，患者家属要求出院并签署《自动出院或转院告知书》，患者于4月15日当日在转院途中死亡。死亡后未行尸体解剖。
到底是不是一级甲等医疗事故？省市两级鉴定结果竟然相反！
在医院住了一个多月，始终未能得到实质性救治，最后患者还死亡了，家属一纸诉状将医院告上了法庭。
家属认为，孩子入院后，十二指肠球部狭窄和胃潴留的诊断明确，医院应当及时为患者实施手术，但医院严重不负责任，反复拖延手术时间，后来又称技术水平不足，需要邀请外院专家会诊，延误患者病情，导致患者病情恶化，最终不幸死亡。患者死亡后，医院态度恶劣，推诿责任，敷衍家属，拒绝承认医疗过错，拒绝与家长协商沟通。家长迫于无奈，提起诉讼，医院仍坚称自己不存在医疗过错，毫无悔改认错之意，毫无医者仁心的职业道德，给陈某甲、钟某造成了严重的二次伤害。
从住院到死亡，仅一个月时间，住院期间也没手术，这算不算医疗事故呢？
对此，广州市医学会鉴定专家组鉴定后认为：
患者没有急诊手术的指征，腹部CT和MR检查均提示有胆道感染并积气，营养状况一般（BMI约15.8），此时进行手术治疗风险较高，医方综合考虑待营养改善后择期再行手术治疗并无不妥。
未发现医方的医疗行为违反卫生管理法律、行政法规和诊疗护理常规、规范；无医疗过失行为，不存在医疗缺陷；患者的死亡原因是多因素所致，不排除吸入性肺炎、ARDS、感染性休克等多因素导致最终死亡，其死亡系自身病情复杂、疾病自然进展的不良转归，是现有医学科学技术条件下难以防范的，与医方的医疗行为及上述医疗缺陷之间不存在因果关系。“鉴定结论”为本医案不构成医疗事故。
患者家长不服，提出再次鉴定申请。广东省医学会对此进行了医疗事故技术鉴定，广东省医学会鉴定专家组则认为：
1、患者入院时，根据其主诉、症状、胃镜结果等，医方诊断：十二指肠球部狭窄（性质待查，溃疡可能）；胃潴留，上述诊断明确。患者当时有胃大部切除术的手术适应症，无明显的禁忌症。但医方未及时手术，在住院近1个月的时间内未予以手术治疗，延误了患者病情。
2、4月12日上午，患者病情恶化，医方抢救措施欠得力，未行纤支镜冲洗、胆管引流等。
根据现有送鉴材料，鉴定组专家分析认为，患者死亡原因为：吸入性肺炎、重症肺炎、ARDS等。医方的医疗过失行为延误了患者的病情，是导致患者病情得不到有效控制，并发吸入性肺炎、重症肺炎并进一步发展恶化的主要原因，与患者最终死亡之间存在因果关系，本医案构成一级甲等医疗事故。
鉴定组专家认为，患者自身病情较重，营养状况较差，救助有一定难度。患者自身病情是患者死亡的原因之一，为次要因素。医方的医疗过失，是导致其最终死亡的主要原因，医方应承担主要责任。鉴定结论为：本医案构成一级甲等医疗事故，医方承担主要责任。
最终，法院采纳了广东省医学会的鉴定意见，认定本案构成一级甲等医疗事故，医方在本案中承担80％的赔偿责任，赔偿948912元，二审维持原判。
鉴定意见不一致时，应当以再次鉴定的意见为准医生没有把握，就应该让患者及时转院
本案之所以会产生那么大的争议，关键就在于广州市和广东省做出的鉴定结果竟然完全不同，一时之间不知道该听谁的了。
面对争议，广东省医学会后来又进行了解释，广东省医学会分析认为患者死亡原因为吸入性肺炎、重症肺炎、ARDS等，患者入院时自身病情较重，营养状况较差，救助确实有一定难度，后续患者自身病情恶化是患者死亡的原因之一，但为次要因素。医院的上述医疗过错，是导致患者最终死亡的主要原因，应承担主要责任。
对于两份鉴定报告，该采纳谁的，其实这也有规定。
根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第四十一条规定：县级以上地方人民政府卫生行政部门，对发生医疗事故的医疗机构和医务人员进行行政处理时，应当以最后的医疗事故技术鉴定结论作为处理依据。
对此，广州市中级人民法院则回答了疑惑：“本案中，原告遵循合法程序申请重新鉴定，应采纳广东省医学会的鉴定结论。第一，原告对首次鉴定结论不服，向广州市卫生健康委员会提出再次鉴定申请，符合规定。第二，广东省医学会接受广州市卫生健康委员会委托，对涉医案再次进行鉴定，鉴定结论为医院的医疗过失行为与患者死亡之间存在因果关系，本医案构成一级甲等医疗事故。”
“当首次鉴定和再次鉴定意见不一致时，应当以再次鉴定的意见为准。从证据的证明标准分析，民事案件采取优势证据标准（高度盖然性证明标准），行政案件一般采取明显优势证据标准（清楚而有说服力的证明标准）。本案经广州市卫健委和广州市人民政府两级行政机关审查，最终均采纳了广东省医学会的《医疗事故技术鉴定书》。因此，广东省医学会的《医疗事故技术鉴定书》达到了‘明显优势证据标准’，具有较高的证明效力，应当在民事诉讼中被采纳。”
案件已经尘埃落定，此医案被判为一级甲等医疗事故，医院也赔偿了巨款，这带来的教训很大。
7月19日，浙江一名医生就认为：“医院确实是有责任的，整体看下来就是水平不够，处理不了病情，还舍不得放走病人。住了一个月，最后死于肺部感染，说没有责任是不可能的，依我来看，第一次手术做不了时就应该建议转院，一直拖拉着，住了一个月的院还没有给予实质治疗，怎么都说不过去。”
云南一名医生则认为：“治疗病人之前应先对自身能力和团队能力进行评估，没有把握的情况就转上级。我能理解为什么省市的鉴定结果不同了，市医学会的鉴定意见认为没有急诊手术的指征，所以不采取治疗也没关系。省医学会的大佬则认为，没有急诊手术指征，那你也不能无限期拖延，你一周后准备做手术也能理解，你做不了，转上级医院也行，你既不做，又不给别人做，活活给人家拖一个月，患者死亡了，你肯定有责任。”
真的感慨，胃大部切除+胃肠吻合+胆肠吻合，这个术式其实不是高精尖的手术，迟迟下不了刀可能涉及患者自身情况、家属的情况、医疗环境等多重因素，医疗团队如果真觉得做不了，就应该早点把病人交给省里去做，及时转院是保护患者生命和保护医生职业生涯的最好办法！
医客说
医疗的底线是“不延误救治”
16岁男孩的死亡，是一场本可避免的悲剧。从“十二指肠狭窄”到“感染性休克”，关键转折点在于医院对“手术时机”的误判和对“转院义务”的忽视。
医疗的本质是“救命”，而非“规避风险”。当疾病进展到需要手术干预时，医方的首要责任是评估自身能力——能治则尽快治，不能治则及时转。任何以“等待风险降低”为名的拖延，本质上都是对患者生命权的漠视。
正如浙江医生所言：“没把握就转院，拖一个月活活拖死，这不是水平问题，是医德问题。” 唯有坚守“不延误救治”的底线，才能让患者信任医学，让医者守护初心。
【责编】医客君
【文章来源】梅斯医学，作者阿拉斯加宝
【图片来源】网络
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